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      國藥東風總醫院

      十堰市城鄉居民醫保參保和待遇指南(2023年)

      作者:國藥東風總醫院 醫???/span> 來源:市醫保局官網轉載

      十堰市城鄉居民醫保參保和待遇指南(2023年)

      一、城鄉居民醫保參保范圍

      城鄉居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。具體包括脫貧人口以及城鄉特困人員、孤兒(一類醫療救助對象);城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口(二類醫療救助對象);城鄉低保邊緣家庭成員、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口(三類醫療救助對象);因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員(四類醫療救助對象)等。

      靈活就業人員和新就業形態從業人員可自愿選擇參加就業地、戶籍所在地、居住地的居民醫保。


      二、城鄉居民醫保參保繳費

      1.參保時間。城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費,當年的9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民醫保集中參保繳費期,外出務工及其他特殊人員繳費可適當延長至次年2月28日(農村低收入人口參保時間不受此限制)。未在規定繳費期內參保繳費的,不得中途參保、享受醫保待遇。享受醫保待遇的起止時間為次年1月1日至12月31日。

      2.繳費方式。城鄉居民按照屬地參保原則,不受戶籍限制,以個人身份到戶籍所在地或居住地辦理參保登記;在校學生、在園幼兒應以學?;蛴變簣@為單位參保。城鎮居民(含常住人口)沒有參加職工醫保的,在居住地社區(村、居委會)參加城鄉居民醫保。

      城鄉居民醫保參保繳費可通過湖北省電子稅務局(wsswj.hb-n-tax.gov.cn)或其手機APP客戶端(支持支付寶繳費)、自助辦稅機等方式進行繳費,也可前往稅務各辦稅服務大廳或委托代征銀行(中國建設銀行或其手機APP、農村商業銀行)進行繳費。

      各縣(市、區)居民、新生兒、學校(幼兒園)學生參保核定、信息維護可在轄區內醫療保險經辦機構辦理。

      市、縣(市、區)在集中繳費期內組織鄉鎮(街道)和村(居委會)集中開展參保繳費宣傳動員及繳費組織工作,按時完成參保繳費任務。

      3.繳費標準。居民醫保由個人繳費和政府補助相結合。2023年普通城鄉居民繳費標準為350元/人,政府補助為640元/人。


      三、城鄉居民醫保門診統籌待遇

      門診統籌不設起付標準。參保居民在門診統籌定點機構就診發生的普通門診(含急診),一個保險年度內發生的政策范圍內門診醫療費用累計金額在700元以內的,醫保門診統籌基金報銷50%,限額為350元/人。超過報銷限額部分的費用由個人自理。


      四、城鄉居民醫保門診慢特病待遇

      門診慢特病共37種,分為門診特殊疾病和門診慢性病。

      門診特殊疾病待遇標準。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。門診特殊疾病不設起付標準,城鄉居民醫保統籌基金支付比例為70%,年度最高支付限額為10萬元。

      門診慢性病待遇標準。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭,以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。門診慢性病不設起付標準,城鄉居民醫保統籌基金支付比例不低于70%;按病種設置年度最高支付限額。

      所有門診慢性病病種均可省內異地就醫定點機構直接結算。5個門診慢性病病種(惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后門診抗排異治療)可跨省異地就醫定點機構直接結算,其他病種備案后可在異地現金墊付費用,12月份將發票、處方交至醫保窗口手工核銷。


      五、高血壓、糖尿病“兩病”待遇

      醫保部門及時將衛健部門規范化管理的高血壓、糖尿病人群納入保障范圍,不再進行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核。對未納入醫保門診特殊慢性病保障范圍的高血壓、糖尿病“兩病”患者,經定點醫療機構按診療規范確診并備案后,即可享受“兩病”門診用藥保障,執行以下政策:一個保險年度內,“兩病”患者在二級以下定點醫療機構發生的門診藥品費用,不設起付線,政策范圍內按50%比例支付,醫?;鹱罡咧Ц断揞~分別為高血壓400元/年,糖尿病450元/年(均含門診統籌)。


      六、基本醫療保險住院待遇

      一個結算年度內,參保城鄉居民在一級、二級、三級定點醫療機構住院就醫,起付標準分別為200元、500元、1000元,政策范圍內支付比例分別為85%、75%、65%,城鄉居民基本醫療保險每人每年最高支付限額為10萬元。


      七、城鄉居民大病保險待遇

      參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用,經城鄉居民基本醫保按規定支付后,政策范圍內個人年度累計的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險給予補償。

      1、起付標準:大病保險起付標準為1.2萬元。

      2、賠付比例及封頂線:一個保險年度內,符合大病保險保障范圍的個人自付金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在大病起付線1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付60%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%,年度最高支付限額為30萬元。一個保險年度內,每名參?;颊咧豢鄢淮未蟛”kU起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時,不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。

      特困人員(含孤兒)、低保對象、返貧致貧人口年度累計自付金額在6000元以上3萬元(含)以下部分賠付65%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付70%;10萬元以上部分賠付80%,不設封頂線。


      八、生育醫療待遇

      參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員,符合國家生育政策的產前檢查、住院分娩費用實行定額報銷,順產報銷400元,剖宮產和多胞胎生育報銷500元。

      當參保居民在定點醫療機構因生育出現妊高(子癇)、產后大出血、產褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7種并發癥(其他并發癥除外)時,其住院期間的醫療費用按照醫保報銷待遇政策執行。


      九、城鄉居民醫保異地就醫備案和待遇享受

      (一)異地就醫備案類型

      1.長期備案類型:異地長期居住人員備案(有效期:長期)

      2.短期備案類型:異地轉診人員備案、其他臨時外出就醫人員備案(有效期:六個月)

      3.視同備案類型:異地急診搶救免備案(有效期:六個月)

      有效期內參保人員可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。參保人員在不同的就醫地僅可辦理一個長期類備案和一個臨時類備案。

      (二)異地就醫備案手續

      參保人員可通過線上、線下等渠道按規定辦理備案,符合條件并通過審核的備案身份信息即時生效。

      1.線上渠道:國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案微信小程序、湖北政務服務網、鄂匯辦APP、湖北醫療保障微信程序、“鄂醫?!敝Ц秾毿〕绦虻?。

      2.線下渠道:十堰市轄區范圍內各級醫保經辦服務窗口,市政務服務中心、各縣(市、區)政務服務大廳、鄉鎮(街道)服務站、村(社區)服務室、十五分鐘醫保服務圈網點等。

      (三)異地就醫結算服務

      1.參保人員在異地就醫定點聯網結算醫藥機構普通門診就醫時無需辦理備案,可持社會保障卡(醫保電子憑證)直接結算。

      2.異地就醫備案有效期內的參保人員,在異地就醫定點聯網結算醫藥機構發生的普通住院、門診慢特?。ㄊ⊥鈨H限惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后門診抗排異治療病種)待遇可持社會保障卡(醫保電子憑證)直接結算。

      3.異地就醫人員在備案有效期內確需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,醫保待遇按參保地待遇享受。

      4.未備案參保人員在異地就醫出院結算前向醫保經辦機構申請補辦異地就醫備案的,醫保經辦機構應予以支持。異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的,醫保經辦機構按規定手工報銷。原則上允許補辦6個月內的備案。

      (四)異地就醫待遇設置

      異地就醫發生的普通住院、普通門診、門診慢特病等醫療費用的支付范圍按就醫地有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍等)執行,支付比例、醫?;鹌鸶稑藴?、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等按參保地執行。

      1.住院待遇。長期備案類型的參保人員在就醫地發生的政策范圍內住院費用按參保地同級醫院住院待遇標準享受。短期備案類型(含視同備案類型)的參保人員在就醫地發生的政策范圍內住院費用先行自付10%后再按參保地同級醫院住院待遇標準享受。

      2.門診待遇。所有備案類型的參保人員在就醫地發生的政策范圍內普通門診、門診慢特病費用按參保地門診待遇標準享受。


      十、醫療救助待遇

      被民政部門或鄉村振興部門認定為一類、二類、三類、四類醫療救助對象的,可以享受醫療救助資助參保和門診慢特病醫療救助、住院救助、傾斜救助、依申請救助待遇。

      1.參保繳費資助:全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,按規定給予分類資助。一類醫療救助對象,按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準給予全額資助;二類醫療救助對象,按不低于城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準90%給予定額資助;納入監測范圍的農村易返貧致貧人口,在過渡期內按城鄉居民基本醫保年度個人繳費標準50%給予定額資助。

      未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口執行資助參保漸退政策,2023年由同級財政分別按不低于當地2021年個人繳費資助標準的50%給予定額資助。

      困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助,不得重復資助。

      2.門診慢特病醫療救助。對醫療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療,在定點醫藥機構發生的,符合當地基本醫保門診慢特病病種范圍的政策范圍內個人自付醫療費用,給予門診慢特病醫療救助,報銷比例為50%。

      3.住院醫療救助。救助對象規范就醫發生的政策范圍內醫療費用,經基本醫保、大病保險支付后,政策范圍內個人自付費用(含住院起付線)給予醫療救助,醫療救助起付標準和救助比例為:

      一類醫療救助對象,不設起付標準,按100%比例救助;

      二類醫療救助對象,不設起付標準,按70%比例救助;

      三類醫療救助對象,年度內起付標準為3000元(過渡期內納入監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口醫療救助年度內起付標準按1500元執行),按65%比例救助;

      四類醫療救助對象,年度內起付標準為7000元,按50%比例救助。

      門診慢特病醫療救助和住院醫療救助共用年度救助限額,年度救助限額5萬元。

      4.托底保障措施(傾斜救助)。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象,經基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障后,政策范圍內個人自付醫療費用超過5000元,且有返貧致貧風險的人員,經規范的申請、審核程序,按照50%的比例給予傾斜救助,年度傾斜救助限額為10萬元。

      農村低收入人口過渡期內托底保障措施,按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策執行,即:經過基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障后,救助對象年度累計政策范圍內個人自付費用超過5000元以上部分,按95%的比例給予傾斜救助,不設限額。

      醫療救助對象在市域內規范就醫發生的醫療費用,實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助(含傾斜救助)一站式結算,規范轉診至省外就醫的,或辦理異地安置、異地轉診備案等手續在省外定點醫療機構就醫的,享受戶籍地其他醫療救助待遇,不享受傾斜救助待遇。

      5.依申請救助

      建立健全依申請醫療救助幫扶機制,規范申請程序,暢通申請渠道,增強救助時效性。已認定為醫療救助對象的,一類、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助,三類、四類醫療救助對象依本人申請獲得醫療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾,經相關部門確定為醫療救助對象后,依本人申請其身份確定前12個月內發生的住院、門診慢特病和參照門診慢特病管理的政策范圍內醫療費用,由縣級醫療保障經辦機構按規定給予一次性醫療救助,救助標準為政策范圍內個人自付醫療費用累計在1萬元以上的部分按65%的比例救助,救助限額為5萬元。


      十一、醫保經辦服務

      統一實施醫保公共服務清單和業務指南,全面推行“綜合柜員制”改革和經辦業務網上辦、掌上辦、就近辦,大力推進“一網通辦、一事聯辦、一窗通辦”服務體系建設,按照有場所、有人員、有制度、有網絡、有經費、有保障、能辦事“六有一能”的要求,重點加強鄉鎮(街道)、村(社區)醫保經辦服務網點建設,基本實現市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)醫保服務網絡全覆蓋,所有鄉鎮(街道)均有專人提供醫保公共服務。將參保登記、慢病受理等12項高頻政務服務事項下放至全市118個鄉鎮(街辦)、1964個行政村(社區)辦理,通過專人專管、下放權限、升級系統、組織培訓等方式,提升基層政務服務事項辦理能力。進一步推進醫保服務下沉,就近辦理,基本實現經辦服務事項“市域內通辦”,95%以上經辦服務事項可“網上辦、掌上辦”。深入開展“美好生活共同締造”,發揮醫療保障職能作用,整合市人民醫院、國藥東風總醫院等優勢資源,積極推進“醫保15分鐘便民服務圈”試點,為基層社區(村組)群眾提供慢病受理、線上評審、送藥上門、免費義診等服務,打造便民高效的服務體系,使醫保服務更加規范化、標準化、便民化。

       

      十堰市城鄉居民醫保參保和待遇指南(2023年).pdf




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